aanmelden

 

 

 

Op dit formulier kan u zich aanmelden. Wij verwerken uw aanmelding zo snel mogelijk en nemen contact met u op. Mocht u nog vragen hebben neem gerust contact met ons op.

Over jou...

Je naam (voornaam en achternaam)*

Straatnaam en huisnr*

Postcode*

Woonplaats*

Je e-mail*

Telefoon nummer*

Geboortedatum*

Wat voor werk doe je? En wat voor werkomgeving?

Hoeveel uur werk je per week?

Over je partner...

Naam partner

Telefoonnr partner

Geboortedatum partner

Beroep en werkplek partner

Aantal uren dat je partner werkt

Over je gezin...

Kinderen? (naam en leeftijd)

Foto van je gezin

Over je zwangerschap

Uitgerekende datum*

Verloskundigenpraktijk*

Hoe verloopt je zwangerschap, zijn er bijzonderheden?

Voor welke datum cursus wil je je aanmelden?*

Heb je nog extra verwachtingen van de cursus, of vragen?

Eerdere cursussen?

Heb je al eens een zwangerschapscursus gevolgd?
JaNee

Zo ja, wanneer en welke cursus?

Hoe heb je deze cursus ervaren?

Wat heb je er aan gehad?

Eerdere bevalling(en)

Ben je eerder zwanger geweest? Zo ja, hoe vaak?

Hoe was het verloop van de zwangerschap?

Korte beschrijving eerdere bevalling(en)

Hoe kijk je terug op de bevalling?

Opmerkingen

Zijn er nog andere dingen die je wilt vertellen?

Rekening mee houden tijdens de cursus:

Algemene Voorwaarden gelezen en akkoord. (Noodzakelijk voor het verzenden van de aanmelding, opent in een nieuw tabblad)

Een kopie van dit aanmeldformulier wordt naar uw eigen e-mail adres gestuurd.


*) Velden met een * zijn verplicht